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引言：是诊断学的体格检查部分的笔记噢

# 一般检查基本方法

# 视诊

  • 是医生用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法
  • 分为：
    1. 局部视诊
    2. 特殊部位

# 触诊

  • 是医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法
  • 分为：
    1. 浅部触诊：约 1cm ，以旋转或滑动方式
    2. 深部触诊： 2cm 以上，可达 4-5cm
      • 深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查
      • 双手触诊法：用于肝，脾，肾和腹腔肿物的检查
      • 深压触诊法：压痛点
      • 冲击触诊法：只用于大量腹腔积液时肝，脾及腹腔包块难以触及者

# 叩诊

  1. 直接叩诊法
  2. 间接叩诊法
  • 叩诊音：
    1. 清音：正常肺
    2. 浊音：心肝被肺覆盖的部位
    3. 鼓音：胃泡区和腹部
    4. 实音：实质脏器部分
    5. 过清音：正常不出现

# 听诊

分为：

  1. 直接听诊法
  2. 间接听诊法

# 嗅诊

气味：

  1. 恶臭味：肺脓肿
  2. 刺激性蒜味：有机磷杀虫药中毒
  3. 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒
  4. 氨味：尿毒症
  5. 肝腥味：肝性脑病
  6. 口臭：口腔炎症

# 一般检查

内容：性别，年龄，体温，呼吸，脉搏，血压

# 性别

  • 面容声音
  • 第二性征
  • 生殖器官

# 年龄

  • 生长、发育、成熟、衰老
  • 年龄与疾病预后有密切的关系
    好发疾病
  • 儿童
    • 佝偻病
    • 麻疹
    • 白喉
  • 青少年
    • 结核
    • 风湿
  • 中年
    • 溃疡病
    • 甲亢
    • 神经官能症
  • 老年
    • 动脉硬化
    • 骨质疏松

# 全身状态检查

# 生命征

  1. 体温：腋窝为 36-37℃
  2. 呼吸：频率为 16-18 次/min （胸廓下部和上腹部随呼吸运动最明显）
  3. 脉搏： 60-100 次/min
  4. 血压： 130-90/85-60mmHg
  5. 头颅 = 身高的 1/7~1/8
  6. 胸围 = 身高的 1/2
  7. 两上肢展长 = 身高
  8. 头顶至耻骨耻骨至下肢末端距离相等

# 发育

  1. 正力型：身体各部分结构匀称适中，腹上角 90 度左右，见于多数成年人
  2. 超力型：体格粗壮，颈粗短，肩平宽，胸围大，腹上角大于 90 度
  3. 无力型：体高肌瘦，颈细长，肩窄，胸廓扁平，腹上角小于 90 度

# 营养状态

  1. 身高和体重 体重 (kg)= 身高 (cm)-105
  2. 体重指数 BMI = 体重 kg / 身高 m2
  3. 上臂周径
  4. 皮褶厚度
  • 营养状态异常：
    • 营养不良 —— 消瘦：体重减轻低于正常的 10%
    • BM<18.5
    • cachexia 恶病质：极度消瘦
    • 营养过度 —— 肥胖：体重超过标准体重 20% 以上

# 面容与表情

  1. 急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病
  2. 慢性病容：面容憔悴，面色晦暗，目光黯淡。多见于慢性消耗性疾病
  3. 甲亢病容 Graves Disease : 面容惊愕 眼裂增宽眼球突出，兴奋烦躁
  4. 粘液性水肿面容 Myxedema : 颜面水肿 目光呆滞 反应迟钝 毛发稀疏
  5. 肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背双颊有褐色色素沉着
  6. 二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发钳
  7. 伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝
  8. 库兴氏满月脸 面如满月 皮肤发红 胡须生长
  9. 肢端肥大症面容 Acromegaly ：短骨粗大 耳鼻增大
  10. 苦笑面容：牙关紧闭 面肌痉挛

# 意识状态

  • 嗜睡 －病理性倦睡，可被唤醒正确回答问题
  • 意识模糊 －对时间地点人物的定向力发生障碍
  • 昏睡 －人事不醒，不易唤醒，不能正确回答问题
  • 昏迷 －意识丧失，分轻度、中度、深度
  • 谵妄 －兴奋性增高，意识模糊、感觉错乱、躁动

# 语调和语态

  • 语调（tone）指语言过程中的音调，神经和发音器官病变可致音调改变
  • 语态（voice）指言语过程中的节奏
    • 语态异常是指语言节奏紊乱、快慢不均
      • 震颤性麻痹
      • 舞蹈症
      • 帕金森
      • 口吃病

# 体位

  1. 自主体位（ active position ）：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。
  2. 强迫体位（ compulsive position ）：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位
    • 强迫仰卧位：急性腹膜炎
    • 强迫俯卧位：脊柱疾病
    • 强迫侧卧位：胸膜炎和胸腔积液
    • 端坐呼吸：心肺功能不全
    • 强迫蹲位：先天性发钳性心脏病
    • 强迫停立位：心绞痛
    • 辗转体位：蝈虫病，胆石病肠绞痛
    • 角弓反张位：破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。
  3. 被动体位（ passive position ）：患者不能自己调整或变换身体的位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。

# 步态

  1. 蹒跚步态（ waddling gait ）：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双侧髓关节脱位等。
  2. 醉酒步态 ( drinken man gait )：小脑病变，酒精中毒或巴比妥类中毒。
  3. 共济失调步态 ( ataxicgait )：脊髓病变。
  4. 慌张步态 ( festinatinggait )：震颤麻痹。
  5. 跨阙步态 ( steppage gait )：胖总神经麻痹。
  6. 剪刀式步态 ( scissors gait )：脑性瘫痪及截瘫。
  7. 间歇性跛行 ( intermittentclaudication )：高血压、动脉硬化病人。

# 皮肤

# 颜色

  1. 苍白 pallor
    • 全身性 ---- 贫血
    • 局部性 ---- 末梢毛细血管痉挛或充盈不足，主要发生于四肢未端如血栓闭塞性脉管炎
  2. 发红：血红蛋白增多，毛细血管扩张血流加速所致
    • 生理 — 饮酒、运动
    • 病理 — 发热，阿托品中毒、CO 中毒
  3. 发绀：皮肤粘膜呈青紫色。产生的原因主要由于毛细血管内血液中还原血红蛋白或异常血红蛋白含量增加
  4. 黄染：
    • 黄疸：血中血清总胆红素 ( STB>34.2umol/L ) 在皮肤粘膜、巩膜呈黄色。疾病见于肝、胆疾病，溶血性疾病。
    • 胡罗卜素增高：超过 250mg/100ml ，仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染
      药物：阿的平、味喃类药物严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显
  5. 色素沉着
    • 见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。特殊人群：妊娠斑、老年斑
  6. 色素脱失
    • 由于酪氨酸酶缺乏，酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素。见于白瘢风白斑、白化症

# 湿度与出汗 Moisture and sweet

  1. 皮肤异常干燥：维生素 A 缺乏、粘液性水肿、脱水、硬皮病等
  2. 夜间睡后出汗为盗汗：结核病
  3. 大汗淋漓伴皮肤四肢发凉为冷汗：休克、虚脱；阵发性出汗：自主神经功能紊乱
  4. 发热期伴出汗：风湿病、结核病、布鲁菌病等
  5. 出汗增多：甲状腺功能亢进症、佝偻病、淋巴瘤、脑炎后遗症

# 弹性 ( elasticity )

  • 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量多少有关。
  • 部位：手背 / 上臂内侧部位皮肤。
  • 方法及结果：以拇指和食指将皮肤捏起，皮肤皱折迅速消失为正常，肤皱折消失缓慢为弹性减弱，见于长期消耗性疾病及严重脱水者。

# 皮疹

  1. 斑疹 Maculae
    局部皮肤发红，界限分明，不隆起皮面，见于斑疹伤寒、风湿性多形性红斑、丹毒。
  2. 丘疹 Papules
    局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、湿疹等。
  3. 斑丘疹 Maculopapulae
    隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹等。
  4. 玫瑰疹 Roseolas
    直径 2～3mm 的鲜红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持 3~5 天消退，常见于伤寒、副伤寒。
  5. 荨麻疹 Urticaria
    皮肤暂时性的苍白或粉红色水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。
  6. 疱疹 bleb
    局限高出皮面的腔性皮损。单纯疱疹水痘脓疱

# 脱屑 ( desquamation )

病理状态：大量皮肤脱屑

  • 米糠样：常见于麻疹
  • 片状：常见于猩红热
  • 银白色鳞状：见于银屑病

# 皮下出血

  1. 瘀点 petechia (出血点): <2mm
  2. 紫瘢 purpura : 3-5mm
  3. 瘀斑 ecchymosis : >5mm
  4. 血肿 hematoma : 片状出血伴皮肤隆起

# 蜘蛛痣与肝掌

  • 蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血
  • 管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（ spider angioma ）
    • 认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化
  • 肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌（ liver palms ）

# 水肿

  • 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（ edema ）
  • 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。

# 皮下结节

  • 皮下结节（ subcutaneous nodules ）
  • 较大的通过视诊即可发现，对较小的结节，必须触诊方能查及。注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压痛等。
  1. 风湿小结
  2. 猪绦虫囊蚴结节
  3. 结节性多动脉炎
  4. Osler 小结
  5. 游走性皮下结节
  6. 无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节

# 疤痕、毛发

  • 增多
    • 内分泌疾病
    • 库欣综合征
  • 脱落：头部皮肤疾病
    • 神经营养障碍
    • 发热性疾病：伤寒
    • 内分泌疾病：甲减、垂体功能减退
    • 理化因素：放射、抗癌药

# 淋巴结

  • 检查淋巴结的方法是视诊和触诊
  • 检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊
  • 淋巴结肿大时，应注意其 部位 、 大小 、 数目 、 硬度 、 压痛 、 活动度 、 有无粘连 、 皮肤有 红肿 、 瘢痕 ， 瘘管 等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶
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