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引言：是诊断学的绪论、问诊、症状部分的笔记噢

# 绪论

  • 诊断学（ Diagnostics ）：是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能、诊断思维对病人提出诊断的学科
  • 学习内容
    1. 病史采集
    2. 常见症状（ symptom ）：患病使机体生理功能发生异常，患者主观感觉到的异常和不适
    3. 体格检查
    4. 体征（ sign ）：体格检查时的异常征象
    5. 实验室检查：
      • 三大常规：血、尿、便常规
    6. 辅助检查：心电图、肺功能、内镜，影像学检查
    7. 病历书写：病历是具有法律效力的医疗文件
    8. 临床诊断思维

# 问诊

  • 临床判断的一种诊断方法
  • 问诊的内容：
    1. 一般项目
    2. 主诉：为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间
    3. 现病史：病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过
    4. 既往史
    5. 系统回顾
    6. 个人史
    7. 婚姻史
    8. 月经生育史
    9. 家族史

# 症状

症状（ Symptom ）：病人主观上的异常感觉或不适感觉

# 发热（fever）

# 发热的概念

  1. 机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围
  2. 正常体温：
    • 腋测法： 36-37℃
    • 舌下测量法： 36.3~37.2℃
    • 肛测法： 36.5~37.7℃

# 发热的发生原理

  1. 外源性致热源：各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等
  2. 内源性致热源：又称白细胞致热源：如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等

# 发热的病因 - 两大类

  1. 感染性发热（ infectivefever ）: 各种病原菌引起发热；皮肤粘膜、颅内、呼吸道、消化道
  2. 非感染性发热：肿瘤、风湿病、坏死物质、颅内疾病（脑出血、脑震荡、脑挫伤）

# 发热的临床表现

  1. 低热 T37.3-38℃
  2. 中等度热 T38.1-39℃
  3. 高热 T39.1-41℃
  4. 超高热 T>41℃

# 热型和临床意义

  1. 稽留热：39-40℃ 以上，持续数天或数周，24 小时体温波动不超过 1℃。如 == 大叶性肺炎、伤寒等 ==
  2. 弛张热（又称败血症热型）：39 以上，24 小时波动范围超过 2℃，但在 37 以上。常见于败血症、风湿热
  3. 间歇热：达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续 1 天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等
  4. 波状热：体温呈波状，骤升至 39℃ 以上，持续数天后又逐渐至正常水平，常见于布氏杆菌病
  5. 回归热：骤升至 39℃以上，持续数天后又骤降至正常水平。见于 == 回归热、霍奇金病、周期热等
  6. 不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等

# 伴随症状

  1. 寒战
  2. 结膜充血
  3. 单纯疱疹
  4. 淋巴结肿大

# 皮肤粘膜出血

  1. 皮肤粘膜出血：机体止血或凝血功能障碍所引起，以全身或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征
  2. 病因和发病机制
    1. 血管壁功能异常
    2. 血小板异常
    3. 凝血功能障碍
  3. 临床表现
    1. 血液淤积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色
    2. 瘀点（出血点，直径不超过 2mm）；紫癜（直径 3-5mm）；瘀斑（直径大于 5mm）

# 水肿（edema）

  1. 水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿；发生于体腔内称为积液；水肿不包括内脏器官局部水肿，脑水肿
  2. 发病机制
    1. 毛细血管血流动力学改变
    2. 钠水潴留
    3. 静脉、淋巴回流障碍
  3. 病因和临床表现
    1. 全身性水肿
      1. 心源性水肿：主要是右心衰竭的表现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液吸收减少所致
        • 特点：对称性和凹陷性
      2. 肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病，如肾小球肾炎、肾病综合征等
        • 发生机制：主要是钠水潴留，毛细血管通透性增强
      3. 肝源性水肿：常以腹水为主
鉴别点心源性水肿肾源性水肿
主要要点：开始部位从足部开始、向上延及全身从眼睑、颜面开始而延及全身
发展快慢发展缓慢发展迅速
水肿性质比较坚实，位移性小软而移动性大
伴随症状伴有心功能不全症状：如心脏增 大，心杂音、肝肿大、静脉压升高伴有其他肾脏病病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变

# 咯血（hrmoptysis）

  1. 咯血：喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出
  2. 常见病因与发生机制
    1. 支气管疾病：常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管内异物
    2. 肺部疾病：常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等
    3. 心血管疾病：最常见于左心衰竭（二尖瓣狭窄）
咯血呕血
病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎
出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式咯出呕出、可为喷射状
血色鲜红棕黑、暗红或鲜红
血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液
反应碱性酸性
黑便除非咽下，否则无有，可为柏油样，可持续数天
出血后痰性质常有血痰数日无痰
  1. 肺部疾病咯血机制
    • 病变损伤支气管粘膜毛细血管，RBC 外渗 — 痰中带血
    • 病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血 — 中等量出血
    • 小动脉瘤、动静脉瘘破裂 — 大出血
  2. 心血管疾病咯血机制
    • 肺淤血，血液渗至肺泡内，肺 V 压↑，使支气管内膜毛细血管破裂出血
  3. 大咯血并发症
    • 窒息
      • 咯血突然减少或中止，气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓，两手乱抓或指喉头
      • 很快发生紫绀、呼吸音减弱、意识障碍、呼吸心跳停止
    • 肺不张
      • 血块阻塞支气管
      • 呼吸困难、发绀，呼吸音减弱或消失
    • 继发感染
      • 血液滞留于支气管
      • 发热、体温持续不退，咳嗽加剧
    • 失血性休克
      • 烦躁不安、脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、少尿
  4. 咯血的颜色、性状
    • 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、出血病疾病
    • 铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎
    • 浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿
    • 粘稠暗红色：肺梗死
  5. 咯血的伴随症状
    • 伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿
    • 伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿
    • 伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗死、支气管癌
    • 伴干咳：老年人 - 肺癌，青少年 - 支气管内膜结核
    • 伴皮肤黏膜出血：流行性出血热、血液病

# 咳痰、咳嗽

# 病因

  • 呼吸道疾病 → 感染、肿瘤、异物、过敏
  • 胸膜疾病 → 炎症、肿瘤、气胸、胸穿
  • 心血管疾病 → 左心功能不全、肺栓塞
  • 中枢性疾病 → 延髓中枢受炎症、出血刺激
  • 其他因素 → ACEI 类、心理性、胃食管反流病

# 临床表现

  1. 性质
干性咳嗽湿性咳嗽
刺激性呛咳伴随痰，连续性
异物、急性咽炎、气管炎初期、胸膜炎慢性咽炎、肺炎、慢支、肺脓肿、肺结核

  1. 时程（时间）

    • 突发：吸入刺激性气体、呼吸道异物、气管受压
    • 长期：慢性呼吸道疾病（支气管炎、肺脓肿、肺结核）
    • 晨间：慢性支气管炎
    • 夜间：左心衰竭（肺淤血加重、迷走 N 兴奋性↑有关）
    • 季节：慢性支气管炎、哮喘

  2. 时程（病程）

    • 急性：小于 3 周
    • 亚急性： 3-8 周
    • 慢性：大于 8 周

  3. 音色

    • 声音嘶哑：喉炎、喉癌、喉返神经麻痹
    • 金属音调：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管
    • 声音低微或无声：声带麻痹、极度衰弱

# 痰液

  1. 性状
    • 粘液痰 —— 粘稠
    • 浆液痰 —— 稀薄、多泡沫、细胞成分少
    • 脓性痰 —— 质粘稠、含脓细胞、坏死组织
    • 血性痰 —— 黏膜受侵害，血液渗入肺泡
  2. 颜色、气味
    • 无色透明
    • 黄色
    • 绿色
    • 白粘丝
    • 血性
    • 巧克力色
    • 黑色
    • 恶臭味痰
  3. 量
    • 标准
      • 每口痰约 1～2mL
      • ＜ 10 mL / 天 为无痰（－）
      • 10～50 mL / 天 少量痰（+）
      • 50～100 mL / 天 中等量痰（++）
      • ＞ 100mL / 天 大量痰（+++）
    • 多的症状
      • 支气管扩张、支气管癌、肺脓肿
    • 分层
      • 上层：泡沫
      • 中层：浆液或浆液脓性
      • 下层：坏死物质
    • 变化
      • 痰量增多 — 病情加重
      • 痰量减少 — 病情好转
      • 痰量减少、全身中毒症状加重 — 痰液引流不畅
  4. 伴随症状
    • 伴发热：感染
    • 伴胸痛：病变累及胸膜
    • 伴呼吸困难：喉肿瘤、气道异物、气胸、
    • 阻塞性肺疾病、重症肺炎、大量胸腔积液
    • 伴咯血：肺结核、肺脓肿、肺癌
    • 伴杵状指：肺癌、肺脓肿
    • 伴体重减轻：肺结核、肿瘤
    • 伴烧心、反酸：胃食管返流
  5. 对机体影响
    1. 呼吸系统
      • 呼吸肌疲劳、呼吸道出血、感染扩散
    2. 心脑血管系统
      • 血压升高、心脏负担加重
      • 脑血流减少，咳嗽性晕厥
    3. 心理
      • 焦虑、烦躁、紧张
    4. 其他
      • 能量消耗、消瘦、肋骨骨折、手术伤口裂开、尿失禁

# 发绀

  1. 紫绀（ cyanosis ）：血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的表现
  2. 病因和临床表现
    1. 中心性紫绀：主要是心肺疾病导致 SaO2 减低引起。发绀特点是全身性，除四肢与面颊外，也见于舌、口腔等粘膜 及躯干皮肤，但皮肤温暖，即使加温保暖紫绀不消失。
      1. 肺性发绀：各种严重呼吸道疾病 - 呼吸功能衰竭 - 通气或换气功能障碍 - 体循环还原血红蛋白增多而出现紫绀。
      2. 心性混合性发绀：先心病（ Fallot , Eisenmenger ）: 部分静脉血未通过肺进行氧合作用，还原血红蛋白增多而出 现紫绀。
    2. 周围性紫绀：周围循环血流障碍所致。紫绀特点：肢体末端与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位皮温低， 若按摩、加温、保暖，紫绀即可消失。
      1. 淤血性周围性发绀：如右心衰、心包积液、局部静脉曲张、血栓、炎症等 - 体循环淤血、缺氧所致。
      2. 缺血性周围性发绀：重症休克等周围组织缺血缺氧引起。另外，雷诺病、真红等也可引起紫绀。
    3. 混合性紫绀：见于左、右心衰或全心衰

# 呼吸困难（dyspnea）

  1. 呼吸困难：常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力
  2. 常见病因
    1. 肺源性呼吸困难：呼吸器官功能障碍（包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变）引起肺通气、换气功能降低，使血 中 CO2 浓度增高及缺氧所致
      1. 吸气性呼吸困难由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致
        • 临床表现为吸气费力
        • 出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音
      2. 呼气性呼吸困难由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）
      3. 混合性呼吸困难：见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸 廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快
    2. 心源性呼吸困难：由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全
      1. 左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺淤血
        • 夜间阵发性呼吸困难：睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活 量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故
      2. 右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环淤血
      3. 特点：劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻

# 黄疸

  1. 黄疸：因胆红素代谢障碍，血液中胆红素浓度增加，致使巩膜、粘膜、皮肤染成黄色
  2. 分类
    1. 溶血性黄疸
    2. 肝细胞性黄疸
    3. 梗阻性黄疸
    4. 先天性非溶血性黄疸
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