引言:是诊断学的绪论、问诊、症状部分的笔记噢
# 绪论
- 诊断学(
Diagnostics
):是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能、诊断思维对病人提出诊断的学科 - 学习内容
- 病史采集
- 常见症状(
symptom
):患病使机体生理功能发生异常,患者主观感觉到的异常和不适 - 体格检查
- 体征(
sign
):体格检查时的异常征象 - 实验室检查:
- 三大常规:血、尿、便常规
- 辅助检查:心电图、肺功能、内镜,影像学检查
- 病历书写:病历是具有法律效力的医疗文件
- 临床诊断思维
# 问诊
- 临床判断的一种诊断方法
- 问诊的内容:
- 一般项目
- 主诉:为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间
- 现病史:病史中的主体部分,它记述病人患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治经过
- 既往史
- 系统回顾
- 个人史
- 婚姻史
- 月经生育史
- 家族史
# 症状
症状( Symptom
):病人主观上的异常感觉或不适感觉
# 发热(fever)
# 发热的概念
- 机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多,散热过少,致使体温高出正常范围
- 正常体温:
- 腋测法:
36-37℃
- 舌下测量法:
36.3~37.2℃
- 肛测法:
36.5~37.7℃
- 腋测法:
# 发热的发生原理
- 外源性致热源:各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等
- 内源性致热源:又称白细胞致热源:如白介素(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等
# 发热的病因 - 两大类
- 感染性发热(
infectivefever
): 各种病原菌引起发热;皮肤粘膜、颅内、呼吸道、消化道 - 非感染性发热:肿瘤、风湿病、坏死物质、颅内疾病(脑出血、脑震荡、脑挫伤)
# 发热的临床表现
- 低热
T37.3-38℃
- 中等度热
T38.1-39℃
- 高热
T39.1-41℃
- 超高热
T>41℃
# 热型和临床意义
- 稽留热:39-40℃ 以上,持续数天或数周,24 小时体温波动不超过 1℃。如 == 大叶性肺炎、伤寒等 ==
- 弛张热(又称败血症热型):39 以上,24 小时波动范围超过 2℃,但在 37 以上。常见于败血症、风湿热
- 间歇热:达高峰后持续数小时,又骤降至正常水平,无热期可持续 1 天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等
- 波状热:体温呈波状,骤升至 39℃ 以上,持续数天后又逐渐至正常水平,常见于布氏杆菌病
- 回归热:骤升至 39℃以上,持续数天后又骤降至正常水平。见于 == 回归热、霍奇金病、周期热等
- 不规则热:发热曲线无规律性,见于结核病、风湿热、胸膜炎等
# 伴随症状
- 寒战
- 结膜充血
- 单纯疱疹
- 淋巴结肿大
# 皮肤粘膜出血
- 皮肤粘膜出血:机体止血或凝血功能障碍所引起,以全身或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征
- 病因和发病机制
- 血管壁功能异常
- 血小板异常
- 凝血功能障碍
- 临床表现
- 血液淤积于皮肤或粘膜下,形成红色或暗红色斑,压之不褪色
- 瘀点(出血点,直径不超过 2mm);紫癜(直径 3-5mm);瘀斑(直径大于 5mm)
# 水肿(edema)
- 水肿:人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿;发生于体腔内称为积液;水肿不包括内脏器官局部水肿,脑水肿
- 发病机制
- 毛细血管血流动力学改变
- 钠水潴留
- 静脉、淋巴回流障碍
- 病因和临床表现
- 全身性水肿
- 心源性水肿:主要是右心衰竭的表现。发生机理:有效循环血量减少,肾血流量减少,继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血,毛细血管滤过压增高,组织液吸收减少所致
- 特点:对称性和凹陷性
- 肾源性水肿:见于各型肾炎和肾病,如肾小球肾炎、肾病综合征等
- 发生机制:主要是钠水潴留,毛细血管通透性增强
- 肝源性水肿:常以腹水为主
- 心源性水肿:主要是右心衰竭的表现。发生机理:有效循环血量减少,肾血流量减少,继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血,毛细血管滤过压增高,组织液吸收减少所致
- 全身性水肿
鉴别点 | 心源性水肿 | 肾源性水肿 |
---|---|---|
主要要点:开始部位 | 从足部开始、向上延及全身 | 从眼睑、颜面开始而延及全身 |
发展快慢 | 发展缓慢 | 发展迅速 |
水肿性质 | 比较坚实,位移性小 | 软而移动性大 |
伴随症状 | 伴有心功能不全症状:如心脏增 大,心杂音、肝肿大、静脉压升高 | 伴有其他肾脏病病症:如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变 |
# 咯血(hrmoptysis)
- 咯血:喉部以下的呼吸器官出血,经咳嗽从口腔排出
- 常见病因与发生机制
- 支气管疾病:常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管内异物
- 肺部疾病:常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等
- 心血管疾病:最常见于左心衰竭(二尖瓣狭窄)
咯血 | 呕血 | |
---|---|---|
病因 | 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌 | 消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎 |
出血前症状 | 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 | 上腹不适、恶心、呕吐等 |
出血方式 | 咯出 | 呕出、可为喷射状 |
血色 | 鲜红 | 棕黑、暗红或鲜红 |
血中混合物 | 痰、泡沫 | 食物残渣、胃液 |
反应 | 碱性 | 酸性 |
黑便 | 除非咽下,否则无 | 有,可为柏油样,可持续数天 |
出血后痰性质 | 常有血痰数日 | 无痰 |
- 肺部疾病咯血机制
- 病变损伤支气管粘膜毛细血管,RBC 外渗 —
痰中带血
- 病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血 —
中等量出血
- 小动脉瘤、动静脉瘘破裂 —
大出血
- 病变损伤支气管粘膜毛细血管,RBC 外渗 —
- 心血管疾病咯血机制
- 肺淤血,血液渗至肺泡内,肺 V 压↑,使支气管内膜毛细血管破裂出血
- 大咯血并发症
窒息
- 咯血突然减少或中止,气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓,两手乱抓或指喉头
- 很快发生紫绀、呼吸音减弱、意识障碍、呼吸心跳停止
肺不张
- 血块阻塞支气管
- 呼吸困难、发绀,呼吸音减弱或消失
继发感染
- 血液滞留于支气管
- 发热、体温持续不退,咳嗽加剧
失血性休克
- 烦躁不安、脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、少尿
- 咯血的颜色、性状
- 鲜红色:肺结核、支气管扩张症、出血病疾病
- 铁锈色血痰:肺炎球菌肺炎
- 浆液性粉红色泡沫样血痰:急性左心衰肺水肿
- 粘稠暗红色:肺梗死
- 咯血的伴随症状
- 伴发热:肺结核、肺炎、肺脓肿
- 伴脓痰:支气管扩张、肺脓肿
- 伴胸痛:大叶性肺炎、肺梗死、支气管癌
- 伴干咳:老年人 - 肺癌,青少年 - 支气管内膜结核
- 伴皮肤黏膜出血:流行性出血热、血液病
# 咳痰、咳嗽
# 病因
- 呼吸道疾病 → 感染、肿瘤、异物、过敏
- 胸膜疾病 → 炎症、肿瘤、气胸、胸穿
- 心血管疾病 → 左心功能不全、肺栓塞
- 中枢性疾病 → 延髓中枢受炎症、出血刺激
- 其他因素 → ACEI 类、心理性、胃食管反流病
# 临床表现
- 性质
干性咳嗽 | 湿性咳嗽 |
---|---|
刺激性呛咳 | 伴随痰,连续性 |
异物、急性咽炎、气管炎初期、胸膜炎 | 慢性咽炎、肺炎、慢支、肺脓肿、肺结核 |
时程(时间)
- 突发:吸入刺激性气体、呼吸道异物、气管受压
- 长期:慢性呼吸道疾病(支气管炎、肺脓肿、肺结核)
- 晨间:慢性支气管炎
- 夜间:左心衰竭(肺淤血加重、迷走 N 兴奋性↑有关)
- 季节:慢性支气管炎、哮喘
时程(病程)
- 急性:小于
3 周
- 亚急性:
3-8 周
- 慢性:大于
8 周
- 急性:小于
音色
- 声音嘶哑:喉炎、喉癌、喉返神经麻痹
- 金属音调:纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管
- 声音低微或无声:声带麻痹、极度衰弱
# 痰液
- 性状
- 粘液痰 —— 粘稠
- 浆液痰 —— 稀薄、多泡沫、细胞成分少
- 脓性痰 —— 质粘稠、含脓细胞、坏死组织
- 血性痰 —— 黏膜受侵害,血液渗入肺泡
- 颜色、气味
- 无色透明
- 黄色
- 绿色
- 白粘丝
- 血性
- 巧克力色
- 黑色
- 恶臭味痰
- 量
- 标准
- 每口痰约
1~2mL
< 10 mL
/ 天 为无痰(-)10~50 mL
/ 天 少量痰(+)50~100 mL
/ 天 中等量痰(++)> 100mL
/ 天 大量痰(+++)
- 每口痰约
- 多的症状
- 支气管扩张、支气管癌、肺脓肿
- 分层
- 上层:泡沫
- 中层:浆液或浆液脓性
- 下层:坏死物质
- 变化
- 痰量增多 — 病情加重
- 痰量减少 — 病情好转
- 痰量减少、全身中毒症状加重 — 痰液引流不畅
- 标准
- 伴随症状
- 伴发热:感染
- 伴胸痛:病变累及胸膜
- 伴呼吸困难:喉肿瘤、气道异物、气胸、
- 阻塞性肺疾病、重症肺炎、大量胸腔积液
- 伴咯血:肺结核、肺脓肿、肺癌
- 伴杵状指:肺癌、肺脓肿
- 伴体重减轻:肺结核、肿瘤
- 伴烧心、反酸:胃食管返流
- 对机体影响
- 呼吸系统
- 呼吸肌疲劳、呼吸道出血、感染扩散
- 心脑血管系统
- 血压升高、心脏负担加重
- 脑血流减少,咳嗽性晕厥
- 心理
- 焦虑、烦躁、紧张
- 其他
- 能量消耗、消瘦、肋骨骨折、手术伤口裂开、尿失禁
- 呼吸系统
# 发绀
- 紫绀(
cyanosis
):血液中还原血红蛋白增多,使皮肤、粘膜呈现青紫色的表现 - 病因和临床表现
- 中心性紫绀:主要是心肺疾病导致 SaO2 减低引起。发绀特点是全身性,除四肢与面颊外,也见于舌、口腔等粘膜 及躯干皮肤,但皮肤温暖,即使加温保暖紫绀不消失。
- 肺性发绀:各种严重呼吸道疾病 - 呼吸功能衰竭 - 通气或换气功能障碍 - 体循环还原血红蛋白增多而出现紫绀。
- 心性混合性发绀:先心病(
Fallot
,Eisenmenger
): 部分静脉血未通过肺进行氧合作用,还原血红蛋白增多而出 现紫绀。
- 周围性紫绀:周围循环血流障碍所致。紫绀特点:肢体末端与下垂部位,如肢端、耳垂与鼻尖,这些部位皮温低, 若按摩、加温、保暖,紫绀即可消失。
- 淤血性周围性发绀:如右心衰、心包积液、局部静脉曲张、血栓、炎症等 - 体循环淤血、缺氧所致。
- 缺血性周围性发绀:重症休克等周围组织缺血缺氧引起。另外,雷诺病、真红等也可引起紫绀。
- 混合性紫绀:见于左、右心衰或全心衰
- 中心性紫绀:主要是心肺疾病导致 SaO2 减低引起。发绀特点是全身性,除四肢与面颊外,也见于舌、口腔等粘膜 及躯干皮肤,但皮肤温暖,即使加温保暖紫绀不消失。
# 呼吸困难(dyspnea)
- 呼吸困难:常见症状,也是客观体征,病人主观感觉气不够用或呼吸费力
- 常见病因
- 肺源性呼吸困难:呼吸器官功能障碍(包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变)引起肺通气、换气功能降低,使血 中 CO2 浓度增高及缺氧所致
- 吸气性呼吸困难由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致
- 临床表现为吸气费力
- 出现三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷),可伴有高调吸气性哮鸣音
- 呼气性呼吸困难由于肺泡弹性减弱(肺气肿)及小支气管狭窄与痉挛(支气管哮喘)
- 混合性呼吸困难:见于肺呼吸面积减少(如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等)与胸 廓运动受限时,病人表现呼气与吸气均费力,呼吸频率亦增快
- 吸气性呼吸困难由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致
- 心源性呼吸困难:由循环系统疾病所引起,主要见于左心或右心功能不全
- 左心功能不全时,呼吸困难主要是由于肺淤血
- 夜间阵发性呼吸困难:睡眠时迷走神经兴奋性增高,使冠状动脉收缩,心肌供血不足,以及仰卧时肺活 量减少和下半身静脉回流量增多,致肺瘀血加重之故
- 右心功能不全时,呼吸困难主要由于体循环淤血
- 特点:劳动时加重,休息时减轻;平卧时加重,坐位时减轻
- 左心功能不全时,呼吸困难主要是由于肺淤血
- 肺源性呼吸困难:呼吸器官功能障碍(包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变)引起肺通气、换气功能降低,使血 中 CO2 浓度增高及缺氧所致
# 黄疸
- 黄疸:因胆红素代谢障碍,血液中胆红素浓度增加,致使巩膜、粘膜、皮肤染成黄色
- 分类
- 溶血性黄疸
- 肝细胞性黄疸
- 梗阻性黄疸
- 先天性非溶血性黄疸