前言:是诊断学的胸肺检查部分的笔记噢
# 胸部的体表标志
# 骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝和解剖区域(四角四窝三区九线)
- 四角
- 胸骨角:又称 Louis 角。位于胸骨上切迹下约 5cm,由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第 2 肋软骨连接,为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。还标志了支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第 5 胸椎的水平。
- 腹上角:为左右肋弓在胸骨下端会合处形成的夹角。其后为肝脏左叶、胃、胰腺所在区域。
- 肩胛下角:可作为第 7/8 肋骨水平的位置,或第 8 胸椎水平。可作为后胸部计数肋骨的标志。
- 肋脊角:后正中线的位置,计数胸椎的标志。
- 四窝
- 腋窝
- 胸骨上窝
- 锁骨上窝
- 锁骨下窝
- 三区
- 肩胛上区
- 肩胛下区
- 肩胛间区
- 九线
- 前正中线
- 锁骨中线:通过锁骨重点向下的垂直线。
- 胸骨线:延锁骨边缘与前正中线平行的垂直线。
- 胸骨旁线
- 腋前线
- 腋后线
- 腋中线
- 肩胛线
- 后正中线
# 肺和胸膜的界限
- 肺尖:第一胸椎水平
- 肺上界
- 肺外侧界
- 肺内侧界
- 肺下界:前胸部始于第 6 肋骨,于锁骨中线达第 6 肋间隙,至腋中线处达第 8 肋间隙
# 胸壁、胸廓与乳房
# 正常胸廓
两侧大致对称。成年人胸廓的前后径较左右径为短,两者的比例约为 1∶1.5,小儿和老年人胸廓的前后径
略小于左右径或几乎相等,呈圆柱形。
# 乳房
- 皮肤 “橘皮样”,多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致,也可见于炎症
- 乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌
# 肺和胸膜视诊
# 呼吸运动
- 呼吸运动是借助膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的
- 正常男性和儿童以膈肌运动为主,胸廓下部及上腹部的动度较大,而形成腹式呼吸;
- 女性的呼吸则以肋间肌的运动为主,故形成胸式呼吸。
- 三凹征:上呼吸道阻塞患者,因气流不能顺利进入肺内,故当吸气时呼吸肌收缩,造成肺内负压极度增高,从而
引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷,称为三凹征。 - 吸气性呼吸困难:吸气时间延长。常见于气管阻塞,如气管肿瘤、异物等
- 呼气性呼吸困难:呼气时间延长。下呼吸道阻塞病人,常见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病
- 呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同。常见的有端坐呼吸,转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种
# 呼吸频率
- 正常成人静息状态下,呼吸为 12~20 次 / 分,呼吸与脉搏之比为 1∶4。新生儿呼吸约 44 次 / 分,随着年龄的增长
而逐渐减慢 - 呼吸过速:呼吸频率超过 20 次 / 分。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高 1℃,
呼吸大约增加 4 次 / 分。 - 呼吸过缓:呼吸频率低于 12 次 / 分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
- 库斯莫尔(Kussmaul)呼吸:当严重代谢性酸中毒时,细胞外液碳酸氢不足,pH 降低,通过肺脏排出 CO2,进行
代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等
# 呼吸节律
- 潮式呼吸:又称陈 - 施呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快变为浅慢。随之出现一段呼吸暂停后,又
开始如上变化的周期性呼吸。 - 间停呼吸:又称为比奥呼吸。表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸。
- 抑制性呼吸:呼吸较浅快,常见于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸膜恶性肿瘤等
- 叹气样呼吸:见于神经衰弱、精神紧张和抑郁症
# 肺和胸膜触诊
- 胸廓扩张度:呼吸时的胸廓动度。若一侧胸廓扩张受限,见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等
- 语音震颤(最常见于肺实变)
- 发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强,反之则弱。
- 语音震颤减弱或消失 (原因)
- 肺泡内含气量过多,如慢性阻塞性肺疾病;
- 支气管阻塞
- 大量胸腔积液或气胸
- 胸膜显著粘连
- 胸壁皮下气肿
- 语音震颤增强
- 肺泡内有炎症浸润:肺组织实变使语颤传导良好,如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等;
- 接近胸膜的肺内巨大空腔:声波在空洞内产生共鸣,尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时,则更有
利于声波传导,使语音震颤增强,如空洞型肺结核、肺脓肿等。
- 胸膜摩擦感
- 该征象常于胸廓的下前侧部触及
- 通常于呼、吸两相均可触及
- 屏住呼吸时不能触及
- 胸膜炎时均可触及 (×)
# 肺和胸膜叩诊
- 叩诊顺序
- 前胸:叩诊由锁骨上窝开始,然后沿锁骨中线、腋前线自第 1 肋间隙从内至外,从上至下逐一肋间隙进行叩诊。
- 侧胸壁:被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊,向下检查至肋缘。
- 背部:叩诊自肺尖开始,沿肩胛线逐一肋间隙向下检查,直至肺底膈活动范围被确定为止。并作左右、上下、内外进行对比,并注意叩诊音的变化。
- 叩诊音的分类
- 鼓音:大量气胸、肺空洞、气腹
- 过清音:肺气肿、肺含气量增加
- 清音:支气管炎
- 浊音:大叶性肺炎
- 实音:肺实变、大量胸腔积液
- 正常叩诊音
- 正常胸部叩诊为清音,其音响强弱和高低与肺脏含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关
- 肺界的叩诊
- 肺上界:即肺尖的宽度,正常为 4~6cm。肺上界变狭或叩诊浊音,常见于肺结核所致的肺尖浸润,纤维性变及萎缩。肺上界变宽,叩诊稍呈过清音,则常见于慢性阻塞性肺疾病。
- 肺前界:正常的左肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。当心脏扩大,主动脉瘤,肺门淋巴结明显肿大时,可使左、右两肺前界间的浊音区扩大,反之,慢性阻塞性肺疾病时则可使其缩小。
- 肺下界:两侧肺下界大致相同,平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙上,腋中线第 8 肋间隙上,肩胛线第 10 肋间隙上。肺下界降低见于慢性阻塞性肺气肿、腹腔内脏下垂;肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升。
- 肺下界的移动范围:即相当于呼吸时膈肌的移动范围,肺下界的移动范围为 6~8cm。
# 肺和胸膜听诊
- 正常呼吸音
气管呼吸音 | 支气管呼吸音 | 支气管肺泡呼吸音 | 肺泡呼吸音 | |
---|---|---|---|---|
强度 | 极响亮 | 响亮 | 中等 | 柔和 |
音调 | 极高 | 高 | 中等 | 低 |
吸∶呼 | 1∶1 | 1∶3 | 1∶1 | 3∶1 |
性质 | 粗糙 | 管样 | 沙沙声,但管样 | 轻柔的沙沙声 |
正常听诊区域 | 胸外气管 | 胸骨上窝 | 胸骨角 | 大部分肺野 |
- 异常呼吸音
- 异常支气管呼吸音:正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音,则为异常的支气管呼吸音,或称为管样呼吸音 (tubular breath sound)。可由下列因素引起:
- 肺组织实变:使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分,传至体表而易于听到。 常见于大叶性肺炎的实变期。
- 肺内大空腔:当肺内大空腔与支气管相通,且其周围肺组织又有实变存在时,可听及清晰的支气管呼吸音,常见于肺脓肿或空洞型肺结核的病人。
- 压迫性肺不张:胸腔积液时,压迫肺脏,发生压迫性肺不张,于积液区上方有时可听到支气管呼吸音。
- 异常支气管肺泡呼吸音:为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。 常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。
- 异常支气管呼吸音:正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音,则为异常的支气管呼吸音,或称为管样呼吸音 (tubular breath sound)。可由下列因素引起:
- 啰音:呼吸音以外的附加音,该音正常情况下并不存在,故非呼吸音的改变。
- 湿啰音:系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等,形成的水泡破裂所产生的声音,又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。
- 特点:断续而短暂;部位较恒定;性质不易变;吸气时较为明显,咳嗽后可减轻或消失
- 湿罗音的分布:
- 肺部局部性湿罗音:仅提示该处的局部病变,如肺炎、肺结核或支气管扩张等。
- 两侧肺底湿罗音:多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等。
- 两肺野满布湿罗音:多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。
- 干啰音:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。
- 特点:持续时间较长,强度性质部位易改变,吸气及呼气时均可听及,但以 == 呼气时为明显 ==
- 干啰音的分布:
- 发生于主支气管以上大气道的干啰音,有时不用听诊器亦可听及,谓之喘鸣。
- 发生于双侧肺部的干啰音,常见于支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和心源性哮喘等。
- 局限性干啰音,是由于局部支气管狭窄所致,常见于支气管内膜结核或肿瘤等。
- 湿啰音:系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等,形成的水泡破裂所产生的声音,又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。
- 胸膜摩擦音:当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时,则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音
- 胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁,因呼吸时该区域的呼吸动度最大。
- 胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到,一般于吸气末或呼气初较为明显,屏气时即消失。
- 当胸腔积液较多时,因两层胸膜被分开,摩擦音可消失,在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时,可再出现。
# 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征
- 大叶性肺炎
- 大叶性肺炎是大叶性分布的肺脏炎性病变,其病原主要是肺炎链球菌。病理改变可分为三期,即充血期、实变期及消散期。
- 症状: 起病多急骤,表现为寒战高热,头痛,全身肌肉酸痛,患侧胸痛,呼吸增快,咳嗽,咳铁锈色痰。
- 体征:病人呈急性热病容,颜面潮红,鼻翼扇动,呼吸困难,发绀,脉率增速,常有口唇及口周疱疹。
- 慢性阻塞性肺疾病
- 慢性阻塞性肺疾病是气道、肺实质及肺血管的慢性非特异性炎症。
- 症状:慢性咳嗽,咳痰以及呼吸困难。
- 早期可无明显体征。随病情加重出现明显体征,可见胸廓呈桶状,肋间隙增宽,呼吸动度减弱,语音共振减弱。
- 支气管哮喘
支气管哮喘是以变态反应为主的气道慢性炎症,其气道对刺激性物质具有高反应性。 - 胸腔积液
- 胸腔积液为胸膜毛细血管内静水压增高,胶体渗透压降低所致的胸膜液体产生增多或吸收减少,使胸膜腔内积聚的液体较正常为多。
- 症状:胸腔积液小于 300ml 时症状多不明显,患者喜患侧卧位以减少呼吸度,减轻痛苦。大于 500ml 的患者,常诉气短、胸闷,大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸,呼吸困难,甚至端坐呼吸并出现发绀。
- 气胸:指空气进入胸膜腔。