首页 医学 诊断学

前言：是诊断学的胸肺检查部分的笔记噢

# 胸部的体表标志

# 骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝和解剖区域（四角四窝三区九线）

  1. 四角
    1. 胸骨角：又称 Louis 角。位于胸骨上切迹下约 5cm，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第 2 肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。还标志了支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第 5 胸椎的水平。
    2. 腹上角：为左右肋弓在胸骨下端会合处形成的夹角。其后为肝脏左叶、胃、胰腺所在区域。
    3. 肩胛下角：可作为第 7/8 肋骨水平的位置，或第 8 胸椎水平。可作为后胸部计数肋骨的标志。
    4. 肋脊角：后正中线的位置，计数胸椎的标志。
  2. 四窝
    1. 腋窝
    2. 胸骨上窝
    3. 锁骨上窝
    4. 锁骨下窝
  3. 三区
    1. 肩胛上区
    2. 肩胛下区
    3. 肩胛间区
  4. 九线
    1. 前正中线
    2. 锁骨中线：通过锁骨重点向下的垂直线。
    3. 胸骨线：延锁骨边缘与前正中线平行的垂直线。
    4. 胸骨旁线
    5. 腋前线
    6. 腋后线
    7. 腋中线
    8. 肩胛线
    9. 后正中线

# 肺和胸膜的界限

  1. 肺尖：第一胸椎水平
  2. 肺上界
  3. 肺外侧界
  4. 肺内侧界
  5. 肺下界：前胸部始于第 6 肋骨，于锁骨中线达第 6 肋间隙，至腋中线处达第 8 肋间隙

# 胸壁、胸廓与乳房

# 正常胸廓

两侧大致对称。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为 1∶1.5，小儿和老年人胸廓的前后径
略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形。

# 乳房

  1. 皮肤 “橘皮样”，多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致，也可见于炎症
  2. 乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌

# 肺和胸膜视诊

# 呼吸运动

  1. 呼吸运动是借助膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的
  2. 正常男性和儿童以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；
  3. 女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。
  4. 三凹征：上呼吸道阻塞患者，因气流不能顺利进入肺内，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而
    引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。
  5. 吸气性呼吸困难：吸气时间延长。常见于气管阻塞，如气管肿瘤、异物等
  6. 呼气性呼吸困难：呼气时间延长。下呼吸道阻塞病人，常见于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病
  7. 呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同。常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种

# 呼吸频率

  1. 正常成人静息状态下，呼吸为 12～20 次 / 分，呼吸与脉搏之比为 1∶4。新生儿呼吸约 44 次 / 分，随着年龄的增长
    而逐渐减慢
  2. 呼吸过速：呼吸频率超过 20 次 / 分。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高 1℃，
    呼吸大约增加 4 次 / 分。
  3. 呼吸过缓：呼吸频率低于 12 次 / 分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。
  4. 库斯莫尔（Kussmaul）呼吸：当严重代谢性酸中毒时，细胞外液碳酸氢不足，pH 降低，通过肺脏排出 CO2，进行
    代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等

# 呼吸节律

  1. 潮式呼吸：又称陈 - 施呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢。随之出现一段呼吸暂停后，又
    开始如上变化的周期性呼吸。
  2. 间停呼吸：又称为比奥呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。
  3. 抑制性呼吸：呼吸较浅快，常见于急性胸膜炎、肋骨骨折、胸膜恶性肿瘤等
  4. 叹气样呼吸：见于神经衰弱、精神紧张和抑郁症

# 肺和胸膜触诊

  1. 胸廓扩张度：呼吸时的胸廓动度。若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等
  2. 语音震颤（最常见于肺实变）
    1. 发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。
    2. 语音震颤减弱或消失 （原因）
      1. 肺泡内含气量过多，如慢性阻塞性肺疾病；
      2. 支气管阻塞
      3. 大量胸腔积液或气胸
      4. 胸膜显著粘连
      5. 胸壁皮下气肿
    3. 语音震颤增强
      1. 肺泡内有炎症浸润：肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；
      2. 接近胸膜的肺内巨大空腔：声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有
        利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。
  3. 胸膜摩擦感
    1. 该征象常于胸廓的下前侧部触及
    2. 通常于呼、吸两相均可触及
    3. 屏住呼吸时不能触及
    4. 胸膜炎时均可触及 (×)

# 肺和胸膜叩诊

  1. 叩诊顺序
    1. 前胸：叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第 1 肋间隙从内至外，从上至下逐一肋间隙进行叩诊。
    2. 侧胸壁：被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。
    3. 背部：叩诊自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。并作左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。
  2. 叩诊音的分类
    1. 鼓音：大量气胸、肺空洞、气腹
    2. 过清音：肺气肿、肺含气量增加
    3. 清音：支气管炎
    4. 浊音：大叶性肺炎
    5. 实音：肺实变、大量胸腔积液
  3. 正常叩诊音
    1. 正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关
    2. 肺界的叩诊
      1. 肺上界：即肺尖的宽度，正常为 4~6cm。肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见于慢性阻塞性肺疾病。
      2. 肺前界：正常的左肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。当心脏扩大，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，慢性阻塞性肺疾病时则可使其缩小。
      3. 肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙上，腋中线第 8 肋间隙上，肩胛线第 10 肋间隙上。肺下界降低见于慢性阻塞性肺气肿、腹腔内脏下垂；肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升。
    3. 肺下界的移动范围：即相当于呼吸时膈肌的移动范围，肺下界的移动范围为 6～8cm。

# 肺和胸膜听诊

  1. 正常呼吸音
气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音
强度极响亮响亮中等柔和
音调极高高中等低
吸∶呼1∶11∶31∶13∶1
性质粗糙管样沙沙声，但管样轻柔的沙沙声
正常听诊区域胸外气管胸骨上窝胸骨角大部分肺野
  1. 异常呼吸音
    1. 异常支气管呼吸音：正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称为管样呼吸音 (tubular breath sound)。可由下列因素引起：
      1. 肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表而易于听到。 常见于大叶性肺炎的实变期。
      2. 肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞型肺结核的病人。
      3. 压迫性肺不张：胸腔积液时，压迫肺脏，发生压迫性肺不张，于积液区上方有时可听到支气管呼吸音。
    2. 异常支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。 常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。
  2. 啰音：呼吸音以外的附加音，该音正常情况下并不存在，故非呼吸音的改变。
    1. 湿啰音：系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。
      1. 特点：断续而短暂；部位较恒定；性质不易变；吸气时较为明显，咳嗽后可减轻或消失
      2. 湿罗音的分布：
        1. 肺部局部性湿罗音：仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。
        2. 两侧肺底湿罗音：多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等。
        3. 两肺野满布湿罗音：多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。
    2. 干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。
      1. 特点：持续时间较长，强度性质部位易改变，吸气及呼气时均可听及，但以 == 呼气时为明显 ==
      2. 干啰音的分布：
        1. 发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣。
        2. 发生于双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和心源性哮喘等。
        3. 局限性干啰音，是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。
  3. 胸膜摩擦音：当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音
    1. 胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大。
    2. 胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。
    3. 当胸腔积液较多时，因两层胸膜被分开，摩擦音可消失，在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时，可再出现。

# 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征

  1. 大叶性肺炎
    1. 大叶性肺炎是大叶性分布的肺脏炎性病变，其病原主要是肺炎链球菌。病理改变可分为三期，即充血期、实变期及消散期。
    2. 症状： 起病多急骤，表现为寒战高热，头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰。
    3. 体征：病人呈急性热病容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇及口周疱疹。
  2. 慢性阻塞性肺疾病
    1. 慢性阻塞性肺疾病是气道、肺实质及肺血管的慢性非特异性炎症。
    2. 症状：慢性咳嗽，咳痰以及呼吸困难。
    3. 早期可无明显体征。随病情加重出现明显体征，可见胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减弱。
  3. 支气管哮喘
    支气管哮喘是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性。
  4. 胸腔积液
    1. 胸腔积液为胸膜毛细血管内静水压增高，胶体渗透压降低所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，使胸膜腔内积聚的液体较正常为多。
    2. 症状：胸腔积液小于 300ml 时症状多不明显，患者喜患侧卧位以减少呼吸度，减轻痛苦。大于 500ml 的患者，常诉气短、胸闷，大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并出现发绀。
  5. 气胸：指空气进入胸膜腔。
更新于